miércoles, 31 de agosto de 2011

¿Un gigoló sociosanitario?


Las paredes de las ciudades están llenos de anuncios callejeros. Algunos son una verdadea crónica social del mundo que nos rodea y otros me recuerdan al famoso Celtiberia Show del inolvidable Luis Carandell.

Pero el de hoy me ha sumido en la más profunda confusión. Leerlo con calma y decirme cómo lo entendéis. ¿estamos ante una oferta de cuidador sociosanitario o es un simple gigoló? 

Lo cierto es que es real y que ya tenía arrancadas varias tiras con el telefono. Para evitar tentaciones lo he tapado pero si alguien lo precisa se lo puedo proporcionar en la más estricta confidencialidad


Por si no se lee bien dice: Chico de 30 años, rubio, ojos azules, bien cuidado y educado. Se ofrece para cualquier servicio con mujeres sin límite de edad. Incluso cuidando gente mayor o paseándola.

martes, 30 de agosto de 2011

Si en mi casa cuecen habas, en la tuya calderadas

Parece una conversación de hace muchos años, pero para sorpresa del personal es un debate de este mes. Independientemente de lo que suceda en ese país, que lo desconozco, lo de agarrarse los machos son frases como estas "van a un médico general, quizás les va a dar esa atención primaria, no bien señalada, retardando que ese individuo vaya a donde un especialista que le va a resolver su problema a corto plazo económicamente y profesionalmente"



Sin Comentarios

lunes, 29 de agosto de 2011

Orgasmo S.A.

El otro día pude ver este interesante reportaje sobre las intenciones de la industria farmacéutica de convertir en problema todo aquello que no responda a un orgasmo de película. Para los hombres les va bien: ya tenemos tratamientos para las disfunción erectil (que funciona)  y para la eyaculación precoz (que no creo que funciona). Ahora la industria está empeñada en que las mujeres tienen un problema del que no son muy consciente y que además se puede solucionar con un tratamiento farmacológico. ¿Os suena?

El reportaje es largo pero merece la pena


Orgasmo, S.A from Miguel Angel on Vimeo.

domingo, 28 de agosto de 2011

Morir con dignidad y con buenos cuidados (2)


Maite Olaizola,responsable del Servicio de Cuidados Paliativos del Hospital Donostia de San Sebastián y miembro de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL),



Cualquier tiempo pasado fue mejor



Ya se sabe que quejarse, como es gratis, es una de las aficiones más populares de este país. Pero también es necesario compararse con algo para ver si tu queja tiene categoría de nivel uno o nivel 10.

Veamos unos ejemplos

El primero es en Barrika, población bizkaina de unos 1500 habitantes. Su queja es porque tienen cerrado el centro de salud en agosto y tiene que ir al de Plentzia. El transporte público es un autobus cada hora y el trayecto dura 3 minutos



Ahora están los de Viladecavalls en Barcelona, que tiene unos 7000 habitantes (según la Wikipedia)  y que tambien les han cerrado el CAP. En este caso deben de desplazarse a otra población a 40 minutos en autobus.


Vecinos de Viladecavalls "okupan" su ambulatorio por europapress

En el primer caso no parece que la sangre llegue al río y no ha generado reacciones mas allá de la protesta pero en el segundo, además de la protesta se suma un encierro en el CAP y la reacción de unos compañeros que de forma voluntaria van 2 días por semana



No quiero ser agorero pero lo que queda por pasar en todos los sitios en general pero en Cataluña en particular va a ser muy fuerte. Me temo que nos vamos a apuntar al lema

Cualquier tiempo pasado fue mejor

sábado, 27 de agosto de 2011

Terra Clínica



La autoridad enseñando al pueblo



Estaba leyendo este interesantísimo post de Amazing sobre la homeopatía cuando me he topado con este documento sonoro que me ha despejado todas las dudas posibles.

Porque cuando una autoridad, de las que manda, y esta manda mogollón, lo tiene así de claro en conceptos y en historia, a ver quien se atreve a decir nada escéptico al respecto.





jueves, 25 de agosto de 2011

ENFARMADOS: Las disease mongering como fuente de inspiración


He visto esta obra programada para estos días en un teatro bilbaino y la curiosidad me ha llevado a comocer algo más de su contenido para comprobar como todo este negocio de las enfermedades inventadas no sólo preocupa a los del gremio sino que es fuente de inspiración y reflexión para autores, de teatro en este caso

Copio de la nota de prensa del espectáculo:

¿Quién no se ha preocupado en los últimos años ante las nuevas y temidas enfermedades? La gripe aviar, el síndrome de las vacas locas, la gripe A… Cada cierto tiempo, los medios de comunicación nos asustan con nuevos males y sus efectos apocalípticos. Y de ese temor hay quien saca sustanciosos beneficios económicos. Ese tema -la salud pública y el negocio- es el hilo conductor de Enfarmados, una ácida tragicomedia que hará reír al espectador pero que le provocará al mismo tiempo ternura, emoción y le dará un motivo de reflexión.
Sinopsis

Los investigadores de una empresa farmacéutica han hecho una previsión: antes o después surgirá, de modo natural, una nueva y devastadora enfermedad. Para evitar esa catástrofe es imprescindible adelantarse a la naturaleza y crear esa misma gripe en el laboratorio, con el fin de dar cuanto antes con el medicamento que la combata. De esta forma se salvarán millones de vidas. Pero para probar tanto la nueva enfermedad como la vacuna que la neutralizará, es imprescindible hacer pruebas con seres humanos. A ello se prestan nuestros tres héroes, quienes recibirán a cambio 500 euros.

Eso sí, Pero siempre habrá quien haga una segunda lectura: que todo es fruto de una estrategia científico-comercial con el único fin de hacer el negocio del siglo. El espectador deberá decidir si sus sospechas son ciertas o no.

Yo ya he sacado la entrada. Aunque la compañía es local y sus actuaciones no suelen salir de bolos por el estado, no está de más conocerla por si acaso

Unas referencias




miércoles, 24 de agosto de 2011

Todo lo que siempre quisiste saber sobre fámacos y no te atreviste a preguntar


Una impresionante recopilación de los referentes en temas de información sobre fármacos realizada por los compañeros del INFAC. Enhorabuena por el trabajo. Merece la pena guardarlo junto a los tesoros importantes

martes, 23 de agosto de 2011

Alea jacta est


Bueno. Ya está. Alea jacta est. El sábado se publicó en el BOE y hoy lo ha refrendado el Congreso. Como marca la tradición, en agosto para que el revuelo sea menor

Todo justificado por el ahorro pero, como siempre, las cosas no son sólo lo que se hace sino cómo se hace

De entrada lo han  hecho en plan Juan Palomo. No han consultado a nadie. Han pasado olímpicamente de los prescriptores, de los pacientes, de los farmacéuticos y de la industria farmacéutica.

Toda las  directrices están centradas en la prescripción llegando a tales términos que no deja margen a la más mínima  excepción. Soy partidario, ninguna sorpresa a estas alturas, de la prescripción por DOE, pero no así. Esto es obligar, imponer, y también provocar y no pensar en las consecuencias.

Máxime cuando existe una alternativa que hubiera obtenido los mismos resultados económicos, que de eso se trata, sin tocar o poner en duda la libertad de prescripción (por marca, por EFG, por DOE o por fórmula magistral). Y es la aplicación sencilla de normativas que limitan la financiación. Ya lo he explicado y no es nada nuevo. Hay fármacos no financiados, como ahora, hay fármacos financiados hasta un precio de referencia que si se supera se abona la diferencia. Y ante eso no creo que nadie se pueda sentir ofendido. Libertad a sacos llenos pero financiación acorde a los momentos que estamos pasando

Pero ahora vienen los problemas

  • Los más importantes es el lío para los pacientes, que si antes  ya lo tenían,  con los posibles cambios ahora va a ser un tobogán mareante hasta más no poder. Los peligros son evidentes y la seguridad del paciente se margina con una alegría sin par.
  • La guerra de los precios. Yo la llamo la guerra del céntimo. O se ponen de acuerdo los laboratorios en un único precio, y entonces les sancionaran por atentar contra la libre competencia, o algunos laboratorios pueden echar el mercado a la baja y eso da más miedo que un “nublao”
  • A los millones de ahorro ya pueden ir restando las pérdidas que se deriven de los puestos de trabajo perdidos en la visita médica que ante esta situación no veo a que se van a dedicar. Las listas del paro engordarán,  dejaran de cotizar y pasarán a cobrar un subsidio.
  • ¿Y que pasa con los programas informáticos de prescripción? ¿Están todos preparados para poder gestionar esta situación el 1 de septiembre?
  • Lo decía el otro día en plan jocoso pero no es una broma. Desconocemos los principios activos de muchos de los fármacos que usamos, en especial de colirios, pomadas etc. Vamos a tener que desempolvar el vademécum
Todo esto para ya. El resto de cosas lógicas para mañana o vaya usted a saber.

  • ¿Alguien se cree lo de cambiar los envases para adecuarlos a la práctica clínica en un año?.
  • ¿Alguien se cree que de una vez por todas se van a dejar fuera de prescripción lo que no aporta nada sobre las alternativas que ya existen?
  • ¿Alguien se cree lo de la tarjeta única sanitaria, la historia digital y la receta electrónica a nivel de todo el estado para dentro de un año y poco?
  • Lo de la elaboración de la Estrategia de Coordinación de la Atención Sociosanitaria ya es el no va más del papel mojado
En resumen: Parece que las prisas han apretado y así salen las cosas, sin matizar, sin consultar, sin pensar en las consecuencias sin valorar alternativas y claro salen como salen y el resultado es lo más parecido a un elefante en una cacharrería.

Y que nadie piense que a los demás partidos políticos esta medida les parece mal. De eso nada. Todos encantados de la muerte. El PP hace el paripé de abstenerse como el resto pero todos encantados. Así que me temo que tenemos decretazo para rato

lunes, 22 de agosto de 2011

Innovando en el formato del mensaje



El otro día comentaba que los de Salud Laboral de Osakidetza habían confeccionado un video para apoyar el mensaje de la prevención en relación con la ergometría y los ordenadores. Pero no se han quedado ahí. Han confeccionado también esta infografía (que la he transformado en un video por que no sé como incrustar un flash en el blog y lo que he leido me parece un rollo)


Desde aquí mis felictaciones a quien se está estrujando el coco por intentar transmitir el mensaje en unos formatos diferentes al pdf o al doc de toda la vida

Que el uso de medios audiovisuales como base de una comunicación mas efectiva es una realidad, no lo vamos a cuestionar a estas alturas. ¿Pero son todos lo videos igual de efectivos?

Se me ha ocurrido esta reflexión al ver este video de Osakidetza



Se trata del típico video corporativo en el que una empresa intenta vender a sus clientes actuales o potenciales la imagen de su organización intentando explicar lo que hacen o piensan hacer y ponerse todas las medallas que se pueda para convencer a los clientes de que sigan siéndolo (fidelización) y a los potenciales, para animarles a dar el paso ante la competencia.

Pero en el caso de Osakidetza ¿quienes son esos clientes actuales o potenciales? ¿Hay competencia con la que competir? Las respuestas son claras: los clientes son, somos, todos los habitantes de Euskadi, somos una clientela cautiva y no hay alternativa pública a su oferta de mercado. Entonces ¿porqué se hace un video de estas características? Un video que dura 5:27, una eternidad, con un corte clásico de voz en off relatando un guión sin pasión y con imagenes que lo mismo valen para un roto que para un descosido. Parece que lo que se pretende es transmitir una imagen de eficacia, de tener un proyecto claro, enfocado, basado en las famosas 14 líneas estratégicas ... etc pero no parece que esté destinado a convencer a los ususarios, que van a pasar de un video de 5:27, sino para convencer a .... ¿los profesionales? ¿la prensa? ¿los partidos de la oposición? ¿los sindicatos?

Sinceramente esta es mi duda ¿En quién han pensado como destinatario de este video? ¿Quién es su publico objetivo?

PD: Por cierto, hay un gazapo en el video, a ver quien lo pilla

sábado, 20 de agosto de 2011

Mejor no hablamos de la oportunidad perdida


Mira que puestos a usar eso del boletín del estado lo podrían haber hecho distinto y abordar el meollo del asunto en vez de, como siempre, no ver más allá de los euros que les aprietan el gaznate.

Prohibir u obligar son palabras muy feas, pero que muy feas. Mucho más elegante es eso de usted haga lo que quiera que luego yo financiaré lo que me parezca. Y así todos más contentos. El médico prescribe lo que le sale de las entretelas, marca, EFG, DOE o fórmula magistral pero yo le financio lo que creo que sirve para algo y de estos últimos hasta un tope. El resto lo pone el espíritu santo. Se acabaron las discusiones y los malos rollos. Los insultos estériles y los motivos para pontificar más que el papa.

Y que conste que no es nada nuevo. Que quiero prescribir el Thrombocid, pues nada, se lo hago en una receta blanca y lo paga. Que usted quiere Cardyl en vez de atorvastatina, pues nada, le financiamos hasta aquí y el resto lo pone usted.  Que precisa una silla de ruedas, pues le damos 200 euros y si se compra una atómica, domótica y cibernética, el resto lo ponen amigos y familiares.

Claro que de no financiar lo que se supone que no hace nada mejor no hablamos, de dejar de autorizar a los primos cercanos de los medicamentos que ya existen y que no aportan nada nuevo salvo el precio, mejor no hablamos, de trabajar en formación para un uso racional del medicamento, mejor no hablamos, de tomar medidas serias para conseguir disminuir la variabilidad en la prescripción, mejor no hablamos, de racionalizar algunas medidas preventivas, mejor no hablamos, de repasar la cartera de servicios, mejor no hablamos

Vamos, que mejor estamos calladitos.

PD: Efectos colaterales no especificados en el RD

  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas, he decidido montar una empresa de formación en farmacología para recordar a miles y miles de compañeros (entre los que me incluyo) los nombres de los principios activos de eso que recetamos con tanta alegría por su nombre comercial.
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas, se otea en el horizonte una crisis de cortar en el terreno de la visita médica tradicional ya que su función se queda en entredicho y vacía de contenido
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas se puede desencadenar una guerra del céntimo para ser los más baratos y en esas condiciones o caldo de cultivo las tentaciones surgen por generación espontanea y podemos encontrarnos con más de un disgusto
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas, las farmacias van a adquirir un papel protagonista diferente. Van a acabar siendo los malos de la película.
  • Si la medida se lleva a cabo, que tengo mis serias dudas, los de NO Gracias se disolverán al no tener razón de existir, salvo en el campo de las prótesis y material de quirófano y ortoprotésico

Receta electrónica: La historia interminable

Leo este titular


y uno que ya tiene años en estas guerras se acuerda que cuando haces una obra en tu casa y el "ingeniero" responsable te dice muy serio: "esto en cuatro semanas, lo acabamos", tu en plan conservador calculas que serán seis y luego siempre pasa algo para acabar en ocho.

Pues aplicando el teorema temproespacial descrito está visto que siendo generosos antes de principios del 2013, nada de nada

¿Y qué pasa a principios de 2013? Pues que en mayo a mas tardar y siempre que no haya adelantos sobre el calendario previsto, habrá elecciones en Euskadi. Si tenemos en cuenta el teorema de la parálisis administrativa pre-eleciones que dice que en periodo pre-electoral nadie toma decisiones, me temo que la cosa va para largo

Si renuevan los actuales, retomarán el tema pero ¿si hay cambio? ¿Le pasará a la receta electrónica lo mismo que a la tarjeta ONA? No conozco los montantes de las inversiones realizadas pero espero que en tiempo de crisis no nos lancemos a tirar salvas con polvora del rey y la sensatez predomine en cualquier escenario.

Luego se reunen unos señores muy sesudos llamados ministros y deciden:

"El Real Decreto Ley también recoge medidas en el ámbito de la aplicación de las nuevas tecnologías de cara a una mayor calidad, equidad y cohesión del SNS. En este sentido, el Gobierno, en coordinación con las Comunidades Autónomas, deberá establecer en el plazo de seis meses un formato único y común de tarjeta sanitaria válido para todo el Sistema Nacional de Salud. Del mismo modo, antes del 1 de enero de 2013 las administraciones sanitarias deberán haber adoptado las medidas necesarias para garantizar la interoperabilidad y el intercambio de datos en todo el Sistema Nacional de Salud mediante la historia clínica digital y la receta electrónica".

De traca, oiga, de traca. El papel lo aguanta todo. Ya puestos, no sé como no sacan un decreto que elimine la crisis, estimule el consumo, contenga los precios y aprovechando la ocasión establezca la paz entre israelíes y palestinos.

Lo que me confunde (de día y de noche) es cómo se puede tardar tanto en hacer algo en principio no tan complejo, máxime cuando leo en relación al programa de la receta electrónica en Cataluña :

"Para mas inri, el programa esta registrado como de uso comun, o sea que es GRATIS (su aplicacion tiene un coste, pero despreciable en comparacion con otros programas no publicos) Cualquier comunidad que quisiera tenerlo lo pordria tener" 

Va a resultar que somos más chauvinistas que los gabachos

viernes, 19 de agosto de 2011

Los ingresos atípicos en tiempos de crisis para paliar el déficit sanitario


Tengo que reconocer que a mí, el Corte Inglés me inspira mogollón. Estaba yo tan tranquilo comprándome un pantalón y me encuentro con este cartel. Y pensé: Si señor, esto es darle valor añadido al producto. Les atraigo con las charlas de unas matronas y de paso les vendo toda la canastilla para el "pincipe o princesa" que espera la mama que acude a las charlas.

Y digo yo, ¿Y si lo hacemos al revés? ¿A nadie se la ha ocurrido vender nosostros los productos en el Centro de Salud a las mamas que van a ver a la matrona?. La cosa es sencilla. Osakidetza se pone en contacto con una empresa de ropa de bebés y se plantea una joint venture. Tuneamos el producto con el logo de Osaki y a la matrona se le da una comisión por cada patuco que venda. El resto a repartir ente el fabricante y Osakidetza. Y con la garantía del Estado


Pero no acabamos aquí. ¿Que se crea un grupo para fomentar el ejercicio? Pues les vendemos unos aparatos para realizarlo


¿Que les duele la espalda?, pues les recomendamos ( y les vendemos) el maravilloso colchón marca Osakilumbar, especial para los problemas lumbares y que garantizan un descanso reparador y relajante para su espalda

Y así hasta "jartarnos". Lo podemos hacer con cualquier cosa

Todo en plan marca blanca de Osakidetza y bien tuneado el producto. !Un chollo, oiga! Nos sacamos un pastón de cortar. Se acabaron los problemas presupuestarios

!Viva los ingresos atípicos!

PD: Ahora saldrán los aguafiestas con los tiquismiquis de siempre. Que si no es ético, que si nosotros no estamos para vender, que a donde vamos a llegar, que yo soy médico o enfermera y yo no he estudiado para esto .... Pues vosotros os lo perdeis. O esto o el año que viene os bajamos el sueldo otro 5% y sin rechistar, oiga.

miércoles, 17 de agosto de 2011

Empleados on-line



No es que me considere un ciudadano on line total pero a estas alturas de mi vida no concibo mi vida sin internert, no concibo sacar un billete, hacer una reserva de hotel o relacionarme con mi banco sin poder hacerlo on line. Por eso me ha sorprendido que lo que a mi me parece natural, cuando se trata de la administración parece que no está tan claro y que la mayoría de los vascos prefieren una administración offline que online.

No obstante soy de los que piensan que para poder aprender a conducir hay que tener un coche y que si no hay la posibildad de relación online con la administración nunca se convertirá en algo natural

En mi empresa, la Comarca Bilbao de Osakidetza, hace mucho tiempo que realizamos multiples labores online: Desde la gestión de los día de ausencia, la gestión de los cursos de formación, acceder a los boletines de información, los temas de salud laboral, buzón de sugerencias etc.


Ahora parece que Osakidetza en su conjunto ha decidido trasladar esta filosofía a todos sus empleados y ha creado el Portal del Empleado. Nace con poquitas opciones (por ahora sólo los datos personales  y poder acceder a la nómina) pero ya crecerá y supongo que irá incorporando otras opciones como ya existen a nivel de la Comarca





martes, 16 de agosto de 2011

Los límites de la Objeción de Conciencia

“La democracia no exige que sus ciudadanos dejen de creer en Dios, solo les pide que mantengan sus creencias encerradas en el espacio de su vida privada y toleren que las del vecino sean diferentes ". Memoria del mal, tentación del bien. Indagación sobre el siglo XX ( Tzvetan Todorov)

Yo me considero Médico de nombre y de apellido Primarista. Hasta aquí normal. Todos nos ponemos apellidos y suele ser lo normal porque nos identifica. El problema es cuando nos ponemos apellidos que nos colocan en situaciones muy personales.

En las últimas semanas hay un grupo de médicos que han añadido a los suyos el apellido católicos. Son médicos católicos que además se añaden otro apellido, radicales. Y por supuesto, nada que objetar, allá cada uno con sus ideas y creencias personales  …. hasta que esos apellidos entran en conflicto con los que no se apellidan igual y por mor de no sé qué inspiración divina, deciden que los que no se apellidan como ellos están fuera de todo código ético y deontológico.

Últimamente les tiene alborotados y activamente militantes la ley que intenta regular los momentos finales de la vida y sobre el cual ya he escrito alguna reflexión (1 y 2).

El otro tema que les tiene muy preocupados es la reforma del código deontológico en los aspectos que tocan el tema del aborto y la posibilidad de objetar.

Vaya por delante que soy partidario de que todo el mundo tenga derecho a objetar y que el tema debe ser regulado y respetado. Pero el tema de debate es donde está el límite de la objeción ya que la polémica no se plantea sobre la objeción del aborto en sí mismo, que eso ya lo recoge la ley sino que hay compañeros que piden poder objetar incluso del hecho de dar la información que requiera una usuaria.

Me he leído despacio los artículos del Código a los que se refieren en esta polémica y con todo el respeto del mundo tengo que decir que no entiendo la discrepancia. Leamos despacio:

El artículo 51.1 dice: “El ser humano es un fin en sí mismo, en todas las fases del ciclo biológico, desde la concepción hasta la muerte. El médico está obligado, en cualquiera de sus actuaciones, a salvaguardar la dignidad e integridad de las personas bajo sus cuidados”.

El artículo 55.1 dice “El médico está al servicio de preservar la vida a él confiada, en cualquiera de sus estadios”.

Deducir de estos artículos que el Código legitimiza el aborto es cuando menos una osadía y falta a la verdad (vamos, que mienten, a pesar de sus creencias, de forma deliberada)

Supongamos un caso hipotético. Soy médico (el único) en un pueblo pequeño y atiendo a una paciente joven pero mayor de edad que tras acudir por diversos síntomas sospecho que está embarazada lo que se confirma con una analítica. Tras la noticia vuelve al cabo de unos días para solicitarme información sobre donde debe acudir para abortar ya que ha decidido no continuar con el embarazo. Intento persuadirla de otras opciones y le ruego que lo piense. Tras unos días vuelve y me comunica que tras pensarlo y consultarlo con su entorno más próximo ha decidido seguir con su idea inicial e insiste en que le proporcione la información que precisa.

Mi conocimiento de su situación se ha desarrollado en el contexto de un acto médico. Si le niego la información apelando que esta acción de informar forma parte del acto de abortar (que ya es decir) ¿en qué situación coloco a la paciente? ¿Debe ir comunicando su estado aquí y acullá dado que yo se la niego?. ¿Su autonomía me la paso por el arco del triunfo? ¿Es esta postura, la de dejarla vendida y sin información, coherente con un cristianismo católico y además radical? Con esa actitud ¿en quien estoy pensando? ¿en ella o en mí, en un alarde de egoísmo sin límite?

Es evidente que  se plantea una confrontación de intereses o de derechos. La paciente tiene derecho a ser informada de los trámites que debe seguir para poder ejercer un derecho que le otorga la ley y en contra está la conciencia de un profesional sanitario que cree que por informar de los tramites está participando activamente en ese aborto y por ello apela a su derecho a objetar. Si puedes delegar en otro profesional pues asunto arreglado pero si eres el único referente sanitario en tu entorno, la ley dice que informar no es participar en el aborto y que se debe cumplir con ese deber.

Deontológicamente la Comisión ha dicho bien claro que “este Código ha puesto especial cuidado en el respeto a la autonomía del paciente para cuyo ejercicio es imprescindible que el médico proporcione información adecuada, fidedigna y completa de forma que el paciente pueda tomar libremente sus decisiones. La información es un deber legal y deontológico ante el que no cabe la objeción de conciencia”

Los que disienten, no se limitan a hacerlo y a discrepar sino que han sacado la artillería pesada. Insultan de forma gratuita, llaman nazis a los que no piensan como ellos, apelan a que no todo lo justo es ético y es cierto. Pero de eso ellos saben mucho. Han sido muchos años de legalidad "bajo palio" e injusta, sigue siendo legal pero injusto que los que no pertenecemos a su cofradía la financiemos, pero sobre todo no es justo ni ético intentar imponer a toda una sociedad la forma de pensar de unos pocos que margina, etiqueta y estigmatiza a los que no piensan como ellos.  Eso sí que raya en el nazismo. Por desgracia hemos vivido muy recientemente un caso terrible en Noruega y vivimos sin inmutarnos ante actos de radicalismo ideológico en el ámbito musulmán.

Cuidadito con los radicalismos que los carga el diablo.

PD: La publicación de este post en esta semana no es casual

sábado, 13 de agosto de 2011

De tocayo a tocayo y tiro porque me da la gana



Mi tocayo, Rafael Gracia, a la sazón Presidente de Osatzen, mi Presidente, ha publicado un artículo de opinión en el Correo y el Diario Vasco que merece unos comentarios.

El artículo tiene dos partes claramente diferenciados. 

Una primera parte, en la que con gran cierto, hace un perfíl de los que trabajamos en la Atención Primaria, de las características de nuestro trabajo y diserta sobre la importancia de la A.P. como pilar básico de la sociedad, siempre, pero más en los tiempos que corren 

y otra en el que justifica la postura de Osatzen ante la OPE 2011, en especial en lo que se refiere al tipo de examen que se plantea y sus discrepancias con las posturas de los sindicatos, en especial del SME, que han convertido este tema en una de las banderas de sus revindicaciones.

Ser tocayos no nos convierte automaticamente en compadres (sobre tocayos !que te voy a contar que no sepas!) pero en esta ocasión me parece de recibo decir publicamente que estoy de acuerdo contigo, que quiero que notes el apoyo en un socio de base, que a algunos no nos importa mojarnos y apoyar tu escrito, aunque ya sabemos que estas cosas nunca salen gratis y que difundirlo forma parte de la pequeña colaboración (modesta) que uno puede aportar.

Suerte tocayo y al toro.

viernes, 12 de agosto de 2011

Las exploraciones hay que realizarlas corréctamente


Es muy importante seguir los pasos correctos a la hora de realizar una exploración complementaria como en este caso la exploración del reflejo rotuliano. Cierto es que a veces con las prisas u "otras circunstancias" uno puede olvidar las normas básicas a la hora de realizar correctamente la exploración. 

Vease un ejemplo



Recordar, es importante colocarse AL LADO DEL PACIENTE, NUNCA ENFRENTE como se muestra en la foto del manual

 

Las revisiones ginecológicas en las mujeres sanas


Leo en el blog de la Escuela de pacientes del C. S. de Tomellosos II esta carta que ha enviado el Jefe de Ginecología de Hospital General de Tomelloso a las usuarias en relación a las revisiones que se deben realizar en las mujeres sanas y quienes las deben hacer.


Nada mas leerlo he tenido como una especie de visión de lo que sucedería o sucederá, vaya usted a saber, si en este nuestro querido país, Euskadi, se propugnara algo similar.

Daría igual quien gobierne. Si lo propone A, la oposición B (+ C, D y unos cuantos oportunistas que se sumarían al carro) lanzarían las campañas al vuelo y a las mujeres a la calle para reclamar no se sabe muy bien qué pero siempre en defensa de los intereses de las mujeres y a ver quién se posiciona en contra.

Y si encima la citología pasa a ser territorio de los médicos sin especialidad ni te cuento. Pero la racionalización del caos que nos espera nos obligará a tener que tomar decisiones. Pero hay que hacerlo así, explicando los porqués, dejando que lo hagan los que saben, con luz y taquígrafos y asumiendo el chorreo que te va a caer porque de eso no se libra ni el tato

jueves, 11 de agosto de 2011

Doctor, cuando me lo cambia por lo nuevo?



Post dedicado a Pedro por provocador

Si algún día tengo un cargo de los de verdad, de los de mandar mucho, pero mucho, una de las primeras cosas que pienso hacer es prohibir a los medios de comunicación (sí, ya se que suena a fascitón eso de prohibir la libertad de expresión) la inevitable apetencia a incluir noticias sanitarias pensando solamente en el titular y sin rascar un poquito lo que supone la noticia, las expéctativas que se crean en los pacientes y la forma tan irresponsable de presentar las cosas como: esto nuevo "to er güeno" pero "güeno, gueno", de verdad.

Hoy le ha tocado el turno al Sintrom y a su posible sustituto, el dabigatran, esa maravilla "güena" donde las haya que va a simplificar la vida de los sintronianos y que además es segura donde las haya?????

Tal vez si la periodista se hubiera dado una vueltita por el Comprimido, o por Hemos Leido o por la Sala de Lectura o por el PREEVID Murciano, vería que no es tan inocente como parece, que las hemorragias digestivas no son menores, que no hay antidoto en caso de necesidad, que con 110 mgr parece que se queda justito y con 150 mgr se sangra con facilidad y que como siempre se necesita tiempo para ver esos efectos secundarios que se presentan al aumentar la muestra de pacientes tratados.

Cierto es que es más sencillo, que a los de Primaria nos va a quitar mucho trabajo, que a los pacientes les va a liberar de muchos corsés. Falta un estudio farmacoeconómico que lo sitúe en la realidad y en el contexto de esta crisis. Y sobre todo, si resulta imparable, que lo parece, falta que se negocie un precio razonable y que no suponga una sangría (y nunca mejor dicho) para el sistema sanitario.

Mientras, mañana, intentaré estar lúcido cuando venga Pepe con el recorte del periódico diciéndome que para cuando se le cambia el sintrom por esta nueva maravilla. Entonces muy serio, abriré mi Explorer6 (si, el 6, sin descojonos que es lo que hay), iré a un blog cojonudo que se llama Reflexiones y pincharé en los link para informarle de los pros y los contras del asunto. !Uy! que tonto, !que esto no es posible! que el Sintron es un fármaco que requiere la necesidad de monitorizarse en los hospitales según los expertos consultados por la periodista en cuestión Y yo sin enterarme y controlando mas de 50 sintromes al mes. !Seré gilipollas!

miércoles, 10 de agosto de 2011

Osakidetza saca pecho como SuperOsakidetza


Los de Osakidetza han aprendido de la crisis económica y ha decidido que lo mejor es sacar pecho ante la crisis que es lo que más tranquiliza a los "mercados". Se han hecho un autoretrato en 10 puntos y salen en la foto estupendamente:

Decálogo de los principales hitos de Osakidetza hasta Julio 2011
Fecha Última actualización: 08/08/2011

La situación de la sanidad vasca en agosto de 2011 y las principales diferencias con el resto de los Sistemas de Salud se pueden resumir en diez puntos:

1.- La estrategia del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco es referente en todo el Sistema Nacional de Salud: tanto las Comunidades Autónomas de uno y otro signo político como el Ministerio como la SEMI y la SEMFYC han tomado de la estrategia del País Vasco las fuentes para su propia estrategia. La Estrategia consiste en dos grandes líneas de trabajo: la gestión eficaz de la mayor crisis económica que ha tenido la Sanidad Vasca en los últimos 30 años y el desarrollo de una nueva estrategia para la gestión de los enfermos crónicos. La complementareidad de ambas lineas de trabajo asegurarán la mejora de la calidad clínica y la sostenibilidad del sistema vasco de salud.

2.- Apuesta por la sanidad pública: son muchos los datos que lo avalan pero citaremos únicamente dos de ellos. El primero, la reducción de la concertación con la sanidad privada y, el segundo, el incremento de la cartera de servicios de los centros de Osakidetza, sobre todo en dos de las áreas mas importantes como son la Oncología y la Cardiología.

3.-El capítulo de inversión representa el 4,6% del presupuesto; esto que en sí mismo es un dato muy bueno, en momentos muy difíciles para las cuentas públicas, se convierte en un porcentaje extraordinario. Dentro de este capítulo tiene especial atención la inversión en nuevas tecnologías de la información y la apuesta por la innovación en este campo.

4.-Osakidetza es el único Servicio de Salud que no tiene deuda acumulada ni tiene compromisos ni facturas de proveedores sin contabilizar. Osakidetza tomó medidas hace dos años para contener el gasto, tanto medidas estructurales, como coyunturales así como la adopción por el Departamento de Sanidad y Consumo de una estrategia que va a permitir la reducción del gasto a medio y largo plazo. Esto nos ha permitido estar en una situación de partida más ventajosa ante la crisis actual.

5.- Osakidetza tiene las listas de espera mejores de su historia tanto en espera quirúrgica como en espera de consultas externas. Teniendo, a final del primer semestre de 2011, una espera quirúrgica menor de 50 días y, una espera en consultas externas, menor de 25 días, siendo menos de 15 días la espera media en exploraciones diagnósticas ambulatorias.

6.- Se han respetado los acuerdos sindicales anteriores al estallido de la crisis, ya que se han convocado las plazas acordadas (2.600 plazas de oferta de empleo publico), se ha mantenido la autoconcertación, no se ha paralizado la carrera profesional ni suspendido el nivel cuatro de la misma, no se han reducido liberados sindicales, ni tampoco se ha demorado el pago de ningún concepto de la nomina; medidas todas ellas adoptadas por algún o algunos servicios de salud españoles.

7.- El pago a proveedores en Osakidetza y el pago a farmacéuticos y empresas concertadas en el Departamento de Sanidad y Consumo no se ha demorado en ningún momento durante estos años. El periodo medio de pago en Osakidetza es de 73 días, siendo menor incluso cuando se trata de proveedores locales. Este es el menor plazo de toda España.

8.-Se han puesto en marcha o impulsado programas de salud como el Programa de Cáncer Colorectal, la ampliación del Programa del Cáncer de Mama o la extensión a todas las embarazadas del test para la detección del Síndrome de Down, entre otros.

9.-El Departamento de Sanidad y Consumo ha creado nuevos servicios de atención no presencial como el Consejo Sanitario, la cita previa electrónica y, se continúa con la extensión de la cartera de servicios del proyecto Osarean. Así mismo, se ha dado un impulso muy importante a los hospitales de media y larga estancia, así como a la red de salud mental, mejorando su cartera de servicios y con una mayor coordinación con los servicios sociales.

10.-Todo ello se ha realizado mediante una doble vía, incrementado las plantillas de personal de Osakidetza por una parte, y, mejorando la productividad de las Organizaciones Sanitarias por otra, al tiempo que se han puesto en marcha los proyectos del plan estratégico para la atención del paciente crónico. En la actualidad hay ya más de 500 profesionales clínicos de Osakidezta participando en los más de 70 proyectos de innovación en la gestión de crónicos.

Se admiten comentarios aunque estemos en agosto

lunes, 8 de agosto de 2011

Salud Laboral en Osakidetza


Esto de los mensajes multimedia se impone sí o si. Y eso que no conocen #videosysalud. En Salud Laboral de Osakidetza se han lanzado con este video a explicar los riesgos laborales de los puestos de trabajo y han comenzado con el ordenador que da mucho de sí.

Enhorabuena por el esfuerzo. Entre eso y el tocho de papel, !donde va a parar!

viernes, 5 de agosto de 2011

Gestionando que es gerundio


Esto de la gestión se ha convertido en un acto apestoso. Cógete la fama y échate a dormir. Decir en público que eres médico y que te dedicas a la gestión sanitaria tiene el peligro de que de forma automática, el personal vaya asociando a tu perfil una serie de epítetos, en general peyorativos, asociados a esta actividad.

Dice un proverbio chino que cuando tres caminan juntos uno de ellos debe marcar el camino y tiene razón. La gestión de cualquier grupo, se dedique a lo que se dedique es algo necesario. El problema es que cuando las cosas no van como a uno se le hubieran antojado, lo fácil y cómodo es responsabilizar a los gestores (hablo de gestores, no de jerifaltes) de todos los males. Ya se sabe: va en el sueldo, aunque este sea escueto, sin carrera profesional y se lo tengan que disimular con unos incentivos que en vez de reconocer su precaria situación les pone la etiqueta de malversadores de los fondos públicos. ¡Cuánto simple hay en la vida, mon amie!. Alguna saldrá con la simpleza de que si no están conformes que lo dejen. Pues claro, y con razón, pero igual que todos los que trabajamos y no dejamos de quejarnos todo el día y no por eso nos da un ataque de coherencia y mandamos a la porra la placita en propiedad, tan rica ella, a pesar de los pesares.

Pero a lo que estamos: Aceptando pulpo como animal de compañía, o en este caso, la gestión como algo inexorablemente unido a la actividad del ser humano, podemos pasar a ver los estilos, los cómos , los modos de realizarla. Podemos optar por los extremos, desde los movimientos ácratas asamblearios donde todo el mundo opina de todo, hasta el modelo más autoritario y vertical donde uno, máximo dos, toman decisiones y el resto acata lo que le mandan.

También hay otros modelos. En si no son ni buenos ni malos. Son modelos. Alguien ha planteado una forma de hacer, exigente, buscando la perfección, esa que sólo el papel es capaz de soportar. Hay varios, unos de predominio en América, otro de corte japonés y otro de corte europeo. Por estos lares siempre se ha apostado por este último. Es el que conocemos como modelo EFQM.

Dios me libre de explicar cómo es el modelo, que podría, ya que aunque de forma modesta contribuyo al club de evaluadores de Euskalit con mi actividad, pero sí, hacer una reflexión sobre lo que supone y le supone a una organización, implicarse en este tema, aceptar este reto.

De entrada, pasar de gestionar por instinto, con la metodología acierto error, al tuntún, hoy hacia el norte y mañana hacia el sur … a pasar a gestionarse de acuerdo a un modelo, es, en sí mismo, un paso de gigantes aunque se haga mal. 

Un error de principio es confundir el objetivo de gestionarse con un modelo con el obtener reconocimientos, de los que luego hablamos. La gestión por un modelo es una herramienta que implica aceptar una serie de premisas de las que la primera y básica es que los que la tienen que poner en marcha se la crean de verdad, pero de verdad, verdad, no a medias ni con la boca pequeña. Partiendo de esta premisa, cualquier modelo te va a obligar a tener claro lo que haces y como lo haces (procesos), te va a obligar a saber medir (indicadores) para poder conocer cuáles son tus puntos donde estas sólido y los puntos donde estas en la cola del tren y tienes que mejorar, te va a obligar a salir de tu mundo y mirar si lo haces bien o mal en relación a los buenos de tu entorno (comparaciones) te va a obligar a tener claro lo que quieres, a donde quieres llegar, y como, con qué criterios, vas a recorrer el camino (P&E), te va a obligar a decidir con qué estilo quieres dirigir (liderazgo), te va a obligar a preguntar a mucha gente que les parece lo que haces, tanto a tus chicos como a tus clientes, te va a obligar a tener claro quiénes son tus compañeros de viaje y como te vas a relacionar con ellos (aliados) etc. etc.

Y cuando creas que tienes un poco aseado el tema, en un alarde de osadía, hay organizaciones que deciden enseñar sus miserias a unos señores que vienen de fuera para que te pongan una nota en función de cuanto te pareces al modelo de la perfección. La verdad es que esto de las Q está supravalorado. Resulta que cuando vienen los de fuera, el equipo evaluador, los chicos de Euskalit, y te comparan con la excelencia (que es el 10), van, te suspenden, te dan un puto 4, y encima te dan un premio: Q de Plata. E incluso el Lendakari reserva un día en su agenda para entregártelo.

Pero lo mejor de ese premio no es la Q, es el informe de evaluación. Si te crees el modelo y eres capaz de realizar una autocrítica, aprenderás lo que haces bien, pero sobre todo lo que puedes hacer mejor, te lo tomarás en serio e intentarás poner en práctica lo que te sugieren. Así nació Ezagutza y mira donde ha llegado.

Siguiendo con las Q. Si te sigue picando el prurito de la mejora, te vuelves a presentar si crees que has mejorado un poco y vuelven los chicos de Euskalit y esta vez te dan un aprobado raspado. Vamos, una miseria, un 5 "pelao", pero  resulta que además te dan otro premio, Q de oro. El Lendakari se pone sus mejores galas para el acto de la entrega.

¿Y qué pasa si quieres seguir en el empeño de mejorar y someterte a un examen?. Pues que te presentas al premio europeo. Esta vez los chicos que vienen no son los de Euskalit. Vienen de toda Europa y los manda la EFQM. Te miran hasta las entretelas, entrevistan a todo pichichi y luego si llegas a un 7 pasas a la final del premio europeo.

Yo trabajo en una organización que ha realizado este recorrido. Acabamos de saber que tras la visita de los chicos europeos, tras una semana mirando debajo de las alfombras, tras entrevistar a 140 personas de la organización (entre los que me incluyo), han decidido que las cosas no están tan mal, que merecen al menos un 7 y que merecen estar junto a otras 17 organizaciones de toda europa en Munich  en la final que se celebrará en octubre

Ahora salen las voces que dicen, Mucha, Q, mucha Q pero esto no funciona, las listas de espera son una mierda, esto ni es calidad ni es nada y todas esas cosas que se oyen siempre. Y tienen razón. Pero sólo en parte. A nadie le pueden exigir gestionar lo que no gestiona. Las Q se las dan a cada proveedor de servicios, no a Osakidetza, y le valoran si lo que hace lo hace con sentido, si sabe a dónde va, si mide resultados y con las mediciones toma decisiones para mejorar, si procura conocer la opinión de su gente, de los pacientes, de los proveedores, si se preocupa por el impacto social de su actividad…. y todas esas cosas que implica el modelo. Y siempre, siempre, siempre, hay cosas que se harán mal, habrá cosas que mejorar. 

La calidad no tiene nada que ver con la perfección, tiene que ver con la humildad de reconocer que no eres perfecto, ser capaz de mirarte el ombligo y reconocer lo mucho que no haces bien y con tener un espíritu de inconformismo para no resignarse a seguir haciendolo tan mal como lo hacemos. Quien no lo entienda así se equivoca. Quien lo entienda así encontrará en el modelo una ayuda para reconocer sus defectos y para intentar minimizarlos

Seguro que los hay que sin método lo hacen mejor, seguro. Pero a mí me da más seguridad los que lo hacen con método. Será que soy un poco raro.

martes, 2 de agosto de 2011

Nuestro Sendagile Artean : El PAIME,


Sinceramente, ¿cuantos de vosotros conocéis el PAIME? ¿Sabeis lo que hace?, ¿a cuantos compañeros ha ayudado?, ¿a cuantos pacientes ha protegido?, ¿cuantas situaciones imposibles han visto un poco de luz gracias a él?

Al PAIME le ha perdido su propia esencia. Dicen los masones que no son secretos pero si discretos y el PAIME también lo es y tal vez por ello su (des)conocimiento entre la profesión se ha quedado como a dos aguas entre la ignorancia para muchos y la falta de aprecio entre los que los que lo conocen superficialmente.

Han pasado muchos años desde que a un iluminado allá por el 2000 se le ocurrió irse a Barcelona para ver de que iba eso del PAIMM de los catalanes. Muchos años desde que se gestionó un proyecto para tener en Euskadi nuestro PAIME-CAV/Sendagile Artean, muchas horas de cocina y recocina (algunos iluminados, críticos en general con todo, creen que estas cosas nacen como los hongos, por generación espontanea), muchas reuniones para convencer a tirios y troyanos, a la administración, a los compañeros psiquiatras que forman el grupo terapeútico, a los servicios de salud laboral, a los propios compañeros pacientes ....

Lo que no costó tanto fue convencer al primer coordinador del programa: Ander Larrazabal. Los que conocemos a Ander (como te echo en falta, cabrón) sabemos que como una idea le motive, el resto vendrá por añadidura y así fue. Horas y horas de gestión. Cada año mejorando un poco más el programa, detectando los problemas y aportando soluciones, realizando sus memorias (que ninguno habeis leido), trasmitiendo seguridad y rigor a los políticos, implicándose hasta las cachas.

Los destinos le trasladaron a otros menesteres y los hados del destino protegieron al PAIME y de una forma casi natural le ha sustituido Angel Alayo que no ha tardado ni un año en dejar su impronta en el programa, superando todas las espectativas porque el tema no es nada sencillo.

Se me olvidaba, ambos le han dedicado horas y horas y Angel sigue dedicándolas, a cambio de un reconocimiento de los pocos que conocen el programa, de los compañeros que han solicitado su ayuda, de las familias de estos cuando llaman con el agua al cuello y de unas palmaditas en la espalda que le damos los que rondamos en su derredor mirando, opinando, sugiriendo, pero sin dar palo al agua. Todavía hay gente que hace estas cosas por la patilla y todavía hay gente que no lo sabe o mejor prefieren no saberlo para poder criticar con mas libertad.

Ayer, día uno, hora, las 18:30, Angel de vacaciones, yo harto de calores en un día de bochorno y harto de trabajar en agosto, estuvimos intentando gestionar (on-line, vamos media hora al teléfono) un caso "peculiar" que llevará unas cuantas llamadas y gestiones para hoy. Lo normal, querido Watson

No quiero olvidarme de los terapéutas. Un grupo de "chalados" entusistas. Todos reconocen que tratar a compañeros es de lo mas difícil. Pero no sólo hacen su trabajo. Han sugerido cambios, se han implicado en las mejoras, han entendido los problemas. Una "joya de la corona" de la profesión que por eso de ser discretos no los puedo citar con nombre y apellidos.

Perdonarme la catarsis pero hoy me ha venido "a huevo" al leer el reportaje del Diario Vasco con Angel de protagonista (otra de las labores, de las muchas, que hay que hacer) y que por cierto refleja muy bien el espíritu del Sendagile Artean / PAIME-CAV. Leerlo despacio y con cariño. El PAIME y Angel se lo merecen.

Detrás de cada uno de esos 104 compañeros hay un drama personal, un problema profesional, un riesgo para los pacientes, un conflicto a la hora de gestionarlo .... y el PAIME-CAV / Sendagile Artean, sin ser la solución a todos los problemas, que no lo es, aporta una pequeña luz, una nueva vía para intentar solucionarlo.

Sólo una línea para aclarar la financiación del programa: El Gobierno Vasco pone la mitad de la tela, la otra mitad la ponemos entre todos los compañeros. Si, tu tambien aportas aunque no conozcas el programa. Son las cosas de la solidaridad. Ahora ya sabes algo de para que sirven tus cuotas

Si consigo que uno sólo de los que lean este post le entre el gusanillo y se interse por el PAIME, cumplido con el objetivo y agosto dejará de ser inhábil.

lunes, 1 de agosto de 2011

Ni tanto ni tan calvo



¿Será esto posible?. ¿Será esta la medicina del futuro?. Sinceramente creo que no. Ni tanto ni tan calvo. Pero es evidente que si podremos hacer muchas cosas, aunque no todas, en las que se pueda solucionar problemas a través de los nuevos elementos de comunicación. De hecho ya lo hacemos a menor escala y con nuestras limitaciones.

El problema y los riesgos (versus soluciones y éxitos) están en delimitar muy bien aquellas cosas que se puedan gestionar bien a través de las nuevas tecnologías y que aporten valor tanto a los pacientes como a los profesionales. Que nos ayuden y permitan gestionar mejor el tiempo y los recursos y que dediquemos el tiempo presencial a las cosas que necesitan la presencia del paciente y el sanitario y derivemos a los nuevos medios las cuestiones que lo permitan. Ejemplos hay un millón. Pero en este tema el que más experiencia tiene lleva diez minutos en el cargo. Por eso hay que avanzar pero con sentido común. 

La vida y las consultas en temas de salud no son ni serán ni tan idílicas como lo son para la señorita del video ni tan desastrosas como para el pobre, y nunca mejor dicho, paciente. ¿El objetívo? Un mix. Si se puede gestionar fuera de la consulta, guay, pero si se necesita la presencia del paciente, pues el 1.0 está genial y no se puede sustituir, hoy por hoy

¿Ir o no ir? Esa es la cuestión


Según el diario Público, agosto es un mal mes para ponerse enfermo ya que los recortes por la crisis se extienden por doquier (las citas son para Cataluña (CIU), Madrid (PP) y Andalucía (PSOE)) y dificultan eso de la accesibilidad al Sistema Sanitario público.

Pero, ay inocencio, que no lo entendeis. Lo hacen por vuestra salud ya que está demostrado que acudir al sistema sanitario es lo peor que uno puede hacer por su salud.  De largo, oiga, de largo.

Así que partiendo que en cualquier mes es una putada ponerse enfermo, tal vez sea mejor hacerlo en agosto donde por lo menos la medicina preventiva que se encarga de que tengas dificultades para acudir a un médico o a un hospital, te pueda salvar de un problema más serio.

Conclusión: Sean ustedes pacientes empoderados, busquense la vida, cuente hasta cien antes de salir por patas hacia la urgencia, no vayan al médico porque tienen mocos porque puedne salir con los mocos y algún extra añadido con el que no contaban. Sepa que lo hacemos por usted.

Vacúnese conta el Sistema Sanitario
La mejor inversión en salud